腰椎间盘突出症髓核摘除术后并发症分类及防治

　　腰椎间盘突出症髓核摘除术后并发症分类及防治

　　腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，后路髓核摘除术是目前采用较为广泛的术式。近年来，随着手术量的增加，国内外对于本术式的各类并发症报道也日渐增多。对于腰椎间盘突出症的术后中远期疗效各家意见不一，专家认为，5%〜20%的患者在手术后期会出现各种并发症;该术式的优良率为83.8%〜97.1%。

　　腰椎间盘突出症术后并发症分为早期并发症和中远期并发症，其中早期并发症是指出现时间在术后1个月以内，中远期并发症指的是发生时间在术后1个月以后。

　　1 早期并发症

　　1.1 神经根及硬膜囊损伤神经根损伤约占腰椎

　　间盘突出症术后并发症的8%，可分为断裂伤和挫伤。因为神经根解剖位置和结构特殊，一旦发生断裂伤，将难以修复。术后其对应的下肢会出现严重的神经症状，持续时间可达18个月以上。

　　硬膜囊的损伤会造成脑脊液、脊柱关节滑液的流出，导致患者术后头痛。对于<3mm的破损可不处理，一旦伤口>3mm则应手术缝合，并在术后采取腰高头低的仰卧位以减少硬膜囊的张力。

　　以上两种并发症多由于视野不清、术者缺乏经验、操作暴力及相关组织解剖位置先天畸形等，在术中详细按照操作规程进行手术操作是可以避免这些失误的。

　　1.2 血栓栓塞

　　静脉血栓(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血检(deep venou sthrombosis，DVT)和肺检塞(pulmonary embolism，PE。

　　Glotzbecker MP等研究显示，脊柱术后DVT的出现率最高时为31%，未经治疗的有症状DVT患者有50%可能在3个月内发生PE，故预防VTE对于脊柱手术患者十分必要;但是由于抗凝药的应用会有术后大出血风险，所以目前对于预防此类并发症的措施选择仍有较大争议。

　　郑州痛风风湿病医院专家表示，在腰椎手术后6h开始使用低分子月干素(low-molecular-weig htheparin，LMWH)预防VTE有确切疗效，且不会增加出血性并发症的发生率。

　　一旦确诊DVT后，患者必须卧床休息，抬高患肢，其治疗分为手术与非手术两种：非手术治疗多采用以尿激酶为代表的溶栓药物，手术治疗包括下腔静脉滤器植入术、介入性局部溶栓术和球囊导管取栓术。

　　1.3 术后感染

　　脊柱手术部位感染(surgical site infection，SSI)发生率约为20%，而其中腰椎初次手术的总体感染率为8.5%，二次手术的感染率为12.2%。

　　目前普遍认同的易感染因素可分为术前、术中和术后，其中术前因素主要包括肥胖、有吸烟史、围手术期高血糖、免疫功能减退类疾病和慢性基础性疾病，术中因素主要有手术方式不当、侵袭性过大、手术复杂程度高以及手术器材选择不当等，术后因素主要有住院时间延长、ICU监护时间过长、引流管时间过长等。

　　腰椎手术术后感染重在预防，对于可控性因素如血糖、肥胖及吸烟等可在围手术期将患者的状态调整至最佳再行手术，并在术后调整住院时间，减少院内感染几率;另一个重要措施即是术前预防性应用抗生素。预防性使用头孢唑啉能够降低感染风险、缩短住院总时间、降低住院总费用。此外，手术过程中手术野的充分冲洗和术后的引流也能降低腰椎手术的感染率。

　　对于切口的浅表感染及无内固定术后的椎间盘炎，须尽早细菌培养或者CT引导下活检明确感染菌种，并进行药敏试验，根据感染程度使用静脉滴注敏感抗生素1〜6周后，口服抗生素6周;对于有植入物的深部切口感染、抗生素疗效不佳及进行性加重的神经症状，则需要应用抗生素配合手术处理。对于术后感染内固定暴露的患者，可选用负压封闭引流术(VSD)。

　　1.4 马尾神经综合征

　　马尾神经综合征轻者可导致排尿功能障碍，严重者会导致鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌的肌张力减低，双下肢肌力下降。本征的原因复杂，如麻醉不当、术中操作不当、术后水肿或血肿等造成马尾神经的压迫或损伤。

　　对于临床出现的此类症状，许多文献报道认为应早期采用广泛减压来治疗，不做没有必要的观察;而是否进行椎间融合，要根据脊柱的稳定情况来决定。

　　2 中远期并发症

　　2.1 硬膜周围纤维化

　　腰椎间盘髓核摘除术势必会损伤椎板、纤维环、椎管内组织，以及整个入路上的肌肉和韧带，从而导致硬膜不同程度的压迫和神经根粘连受压。这是导致下腰椎术后失败综合征(faild back surgery syndrome，FBSS)的主要原因之一。

　　目前尚无可靠方法完全防止硬膜周围纤维化，最好的方法是从术前、术中、术后的用药和康复锻炼等各个阶段来干预，以减轻组织纤维化的发生。

　　在大鼠的实验研究提示，术中应用重组型纤溶酶原激活剂能有效预防硬膜外瘢痕形成，在家兔的实验证实了非甾体类抗炎药在术后早期能有效抑制硬膜纤维化的形成，而且无明显不良反应。中医学认为，适当地应用活血化瘀类中药也能有效减轻瘢痕的形成。

　　2.2 术后肌疝

　　术后肌疝是一种特殊的并发症，发生率较低，其中相对多见的是骶棘肌疝。张子峰等研究表明，此类肌疝形成的最主要原因是术中的广泛剥离，这会切断腰背筋膜后层在棘突的附着点，破坏筋膜-骨间间室的完整性，那么其中所包藏的肌肉便失去了力学和解剖学附着点和约束，收缩时会向力量薄弱的皮肤隆起。此并发症的发病原因还有手术时间过长、术后缝合简单和术后过早下床等。

　　综上所述，此并发症的预防需要贯穿围手术期的始终，避免过分剥离，术中尽量重叠缝合，适当延长卧床时间。一旦发生骶棘肌疝，症状轻者可不做特殊处理，重者则需要再次手术缝合腰背筋膜与棘突。

　　2.3 椎管狭窄腰椎间盘突出症

　　术后继发腰椎管狭窄属于比较常见的并发症，从生物力学载荷的分布可知，腰椎间盘切除后势必造成椎间高度的丢失、剩余髓核的突出、前后纵韧带松弛以及腰椎不稳等，影响到椎管和神经根管的容积，导致腰椎管狭窄。

　　对于术后继发性椎管狭窄的患者需要再次手术，切除全椎板、椎管扩大和神经根管扩大。再次手术难度大且对腰椎稳定性破坏较大，而且疗效差，故本并发症的处理重在预防，初次手术尽量干净的清理椎间隙内游离、变性的髓核组织，以及采用椎间融合等稳定腰椎的措施。

　　综上所述，腰椎间盘手术中要避免所有的并发症是不可能的。临床医师必须苦练基本功、熟悉施术部位重要组织的解剖位置，并在术前明确手术指征、制订详细的计划、选取合理的术式，术中操作要规范，术后仔细观察病情并给予科学的康复指导，从而减少并发症的发生，提高腰椎间盘手术的成功率。

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