治疗颈椎病

就诊指南

　　检查

　　1.颈椎病的试验检查

　　颈椎病的试验检查即物理检查，包括：

　　(1)前屈旋颈试验

　　令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。

　　(2)椎间孔挤压试验(压顶试验)

　　令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害;对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。

　　(3)臂丛牵拉试验

　　患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。

　　(4)上肢后伸试验

　　检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。

　　2.X线检查

　　正常40岁以上的男性，45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺。故有X线平片之改变，不一定有临床症状。现将与颈椎病有关的X线所见分述如下：

　　(1)正位

　　观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长，有无颈肋。钩椎关节及椎间隙有无增宽或变窄。

　　(2)侧位

　　①曲度的改变颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。

　　②异常活动度在颈椎过伸过屈侧位X线片中，可以见到椎间盘的弹性有改变。

　　③骨赘椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。

　　④椎间隙变窄椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现在X线片上为椎间隙变窄。

　　⑤半脱位及椎间孔变小椎间盘变性以后，椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑椎。

　　⑥项韧带钙化项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。

　　(3)斜位

　　摄脊椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。

　　3.肌电图检查

　　颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图检查都可提示神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配肌肉的抑制作用。

　　4.CT检查

　　CT已用于诊断后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤等所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。此外，由于横断层图像可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤、脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。

　　据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

　　诊断

　　1、颈型

　　①主诉头，颈，肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。

　　②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。

　　③应除外颈部其他疾患(落枕，肩周炎，风湿性肌纤维组织炎，神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。

　　2、神经根型

　　①具有较典型的根性症状(麻木，疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

　　②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。

　　③影象学所见与临床表现相符合。

　　④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。

　　⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征，网球肘，腕管综合征，肘管综合征，肩周炎，肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

　　3、脊髓型

　　①临床上出现颈脊强损害的表现。

　　②X线片上显示椎体后缘骨质增生，椎管狭窄，影象学证实存在脊髓压迫。

　　③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症，脊髓肿瘤，脊髓损伤，继发性粘连性蛛网膜炎，多发性末梢神经炎。

　　4、椎动脉型

　　关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。

　　①曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。

　　②旋颈试验阳性。

　　③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。

　　④多伴有交感症状。

　　⑤除外眼源性，耳源性眩晕。

　　⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。

　　⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。

　　5、交感神经型

　　临床表现为头晕，眼花，耳鸣，手麻，心动过速，心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。

　　6、其他型

　　颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。

　　鉴别

　　一、神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别

　　1.颈肋和前斜角肌综合征

　　病人年龄较轻，主要表现为臂丛下干受压的症状，如上肢内侧麻木，小鱼际肌和骨间肌萎缩，因锁骨下动脉常同时受压，故患肢苍白，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，Adson试验(头转向患侧，深吸气后暂时憋气，桡动脉搏动减弱或消失)阳性，颈部摄片可证实颈肋。

　　2.椎管内髓外硬脊膜下肿瘤

　　椎间孔及其外周的神经纤维瘤，肺尖附近的肿瘤(Pancoast tumor)均可引起上肢疼痛，颈椎摄片可能发现椎管内占位病变征象和椎间孔扩大而无颈椎退行性改变，CT或MRI可直接显示肿瘤影像，Pancoast tlamor病人还伴有霍纳氏综合征。

　　3.神经痛性肌萎缩

　　常累及C5分布区，引起严重的疼痛，肩部肌肉无力和萎缩，但感觉障碍较轻，症状常能较快缓解，且一般不累及颈部。

　　4.心绞痛

　　疼痛可放射至上肢和肩颈部，但多为发作性，口服硝酸甘油片等能缓解，病人有冠心病史，一般不难鉴别。

　　5.肌腱套综合征

　　主要表现为肩外展无力和外展超过30，以后的疼痛，肌腱局部有压痛，不同于神经根性疼痛。

　　6.风湿性多肌痛

　　类似臂丛神经痛，但不伴运动障碍。

　　二、脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别

　　1.肌萎缩性侧索硬化

　　以痉挛性四肢瘫为主，无感觉障碍，且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状。

　　2.多发性硬化

　　常同时出现脑和脊髓的症状，膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前。

　　3.椎管内肿瘤

　　可发生于任何年龄，症状发展较快，各种影像学检查有助于鉴别。

　　4.脊髓空洞

　　主要表现为感觉障碍，运动障碍出现较晚，MRI可清晰显示脊髓中央管增粗。

　　椎动脉型颈椎病比较少见，需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别，如椎动脉粥样硬化和发育异常等，椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。

　　三、椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别

　　需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别，如椎动脉粥样硬化和发育异常等。椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。

　　四、交感神经型颈椎病应与下列疾病鉴别

　　冠状动脉供血不足、神经官能症、更年期综合征、其他原因所致的眩晕。

　　五、食管压迫型颈椎病应与下列疾病鉴别

　　需与食管炎、食管癌引起的吞咽困难鉴别。

　　六、颈型颈椎病与慢性颈部软组织损伤鉴别

　　因长期低头工作，头经常处于前屈的姿势，使颈椎间盘前方受压，髓核后移，刺激纤维环及后纵韧带，从而产生不适症状。

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